Respuestas a preguntas sobre ADULTOS

 Estas opiniones son personales y están sujetas a cambios derivados de nuevos estudios o resultados que se puedan publicar en el futuro

Han respondido a estas preguntas los siguientes miembros de nuestro comité asesor médico:

  • Dr. José Hernández Rodriguez. Unidad de Enfermedadades Autoinmunes. Hospital Clínico de Barcelona (España)
  • Dr. Ángel Robles Marhuenda. Servicio de Medicina Interna. Hospital La Paz. Madrid (España)
  • Dr. Andrés González García. Servicio de Medicina Interna. Hospital Ramón y Cajal. Madrid (España)

Respuestas a las preguntas

  1. ¿Cómo afecta el COVID-19 a los pacientes con enfermedades autoinflamatorias?

En la actualidad se están llevando a cabo numerosos estudios en diferentes familias de enfermedades (autoinmunes, oncológicas, infecciosas, metabólicas) para identificar si la afectación en estos subgrupos resulta diferente a la de la población general. Hasta la fecha, ha quedado patente que la afectación por COVID-19 tiene una predilección especial por aquellas personas que padecen un síndrome metabólico (como hipertensión arterial, diabetes mellitus, colesterol elevado, obesidad,…), el género masculino y la edad avanzada. En estos pacientes parece ser que la enfermedad puede tener un curso más grave y generalmente suele ser el perfil de los pacientes que hemos visto ingresar en las plantas de hospitalización.

En los pacientes con enfermedades autoinflamatorias, la evidencia científica que existe publicada es muy escasa, y fundamentalmente prevalece la experiencia personal, que sugiere que existe una afectación similar a la población general de su misma edad y sexo. En aquellos pacientes que reciben fármacos inmunomoduladores o glucocorticoides, no existen datos concluyentes.

De lo conocido en otros procesos infecciosos, el tratamiento previo con fármacos inmunosupresores puede conllevar un incremento del riesgo superior de desarrollar infecciones intercurrentes, comparado con pacientes sin estos tratamientos. En aquellos pacientes que reciben glucocorticoides de forma crónica, sí que parece que existe una tendencia a que esos pacientes pueden desarrollar una infección por COVID-19 más grave. Por el contrario, en aquellos pacientes que reciben tratamientos biológicos no se ha demostrado que puedan sufrir una COVID-19 más grave.

En el tratamiento de la COVID-19, por su peculiar mecanismo de acción, se han utilizado muchos esquemas de tratamientos diferentes de forma experimental. Algunos de ellos son los que utilizamos para el control de las enfermedades autoinflamatorias como colchicina, anakinra, canakinumab y tocilizumab. Aunque todavía tampoco dispongamos de evidencia suficiente, los pacientes con enfermedades autoinflamatorias que reciben estos fármacos, que además son fundamentalmente niños y adultos jóvenes, parece que no tienen un riesgo especial de peor evolución de COVID-19. 

¿Y los que no están en tratamiento con nada? 

Los pacientes afectos de enfermedades autoinflamatorias que no reciben ningún tratamiento, en principio tienen el mismo riesgo que la población general a infectarse de coronavirus y no está probado que puedan desarrollar una enfermedad más grave.

¿Somos de riesgo?

Siempre hemos considerado que los pacientes con enfermedades autoinflamatorias son pacientes especiales por su complejidad en relación al contacto habitual con el medio hospitalario, por el uso de tratamientos crónicos inmunomoduladores y por complicaciones asociadas a su enfermedad. Aunque el potencial desarrollo de complicaciones agudas secundarias a la infección por COVID-19 fueran menores en pacientes con enfermedades autoinflamatorias, se deben extremar las medidas para evitar su contagio, tanto para no ser fuente de contagio de otras personas, y para evitar posibles complicaciones crónicas derivadas de la infección que puedan aparecer en el futuro.

¿Debemos llevar alguna precaución especial respecto al resto de la gente?

Hasta la fecha se desconoce si existe alguna condición definida que proteja frente al contagio de la COVID-19, aunque puedan llegar a existir algunos factores innatos que puedan protegernos de poder tener la enfermedad o de desarrollar una complicación grave de la misma.

Las precauciones que deben tener los pacientes con enfermedades autoinflamatorias son, por ahora, las mismas que las de la población general (distancia social, mascarilla, higiene de manos), que deben ser un principio universal para evitar el contagio. Se debe insistir en cumplir las especificaciones de los diferentes tipos de mascarilla, en su correcta colocación, sin estar manipularlas, y en cambiarlas o lavarlas (si son lavables) según lo estipulado.

¿Han tenido pacientes con FMF que hayan tenido COVID – 19? ¿Cómo ha sido la reacción del paciente y su evolución?

Hemos tenido pacientes con FMF que han desarrollado COVID-19 y en la práctica totalidad han sido casos leves que no han precisado ingreso, o que si lo han precisado no han desarrollado complicaciones relevantes y han podido ser dados de alta sin incidencias al respecto. Igualmente, hemos tenido pacientes con HIDS y CAPS infectados, que ni siquiera ha precisado ingreso. Por lo que se ha ido explicando anteriormente, esto no quiere decir que debamos bajar la guardia en los pacientes con cualquier enfermedad autoinflamatoria.

 

  1. ¿Qué relación hay entre las enfermedades autoinflamatorias y las enfermedades neurológicas y/o los problemas osteomusculares (como fibromialgia, artritis, rizoartrosis, etc)?

Toda enfermedad crónica puede tener relación con problemas osteotendinosos y musculares crónicos además de trastornos psicológicos y adaptativos secundarios, como los que se comentan, pero no existen estudios claros en lo que se refiere a las enfermedades autoinflamatorias, probablemente porque se tratan de enfermedades minoritarias.

¿Pueden ser síntomas de la enfermedad autoinflamatoria?

Por lo general, algunas manifestaciones musculoesqueléticas mantenidas, como las que se mencionan en la pregunta anterior, no forman parte de la actividad o de los brotes de la enfermedad autoinflamatoria. Ocasionalmente es difícil para el clínico que trata estas enfermedades separar efectivamente la propia actividad de la enfermedad de otros procesos que puedan aparecer de forma simultánea o derivada de la enfermedad autoinflamatoria como una artrosis precoz o tendinopatías crónicas. Esta diferenciación es importante para evitar exponer al enfermo a una innecesaria intensificación de su tratamiento de base inmunológico que no va a generar ningún efecto beneficioso en el problema musculoesquelético en cuestión.

En muchas enfermedades crónicas, se describe un estado de cansancio general o astenia, que en ocasiones implica algún trastorno neurológico, ya que llega a comportar en los pacientes cierto deterioro cognitivo y/o adaptativo. En su desarrollo pueden participar de forma aditiva múltiples factores físicos, psicoemocionales y también sociales. En la gran mayoría de los casos, las pruebas complementarias que evalúan estos trastornos neuro-psicológicos suelen ser normales.

El uso continuado de corticoides y la pobre actividad física que suelen realizar los pacientes con enfermedades crónicas pueden contribuir en una mayor fragilidad ósea y debilidad muscular. Con frecuencia, el cansancio y las molestias musculares pueden ser consecuencia de una actividad física disminuida o nula, debido a que muchos de los pacientes tienen cierto cansancio crónico, pocas ganas, o incluso daño articular directo por la enfermedad. Por estos motivos, se debe incentivar el ejercicio y una dieta saludable, como parte del tratamiento mantenido.

 

  1. ¿Pueden salir las analíticas y otros parámetros perfectos pero, sin embargo, seguir con sintomatología de enfermedad autoinflamatoria?

Una vez descartados otros procesos que puedan simular “síntomas inflamatorios de la enfermedad autoinflamatoria”, si los parámetros de inflamación son normales, es poco probable que los síntomas sean atribuibles a un brote de la propia enfermedad autoinflamatoria. Sin embargo, cada caso debe ser evaluado de forma individual.

¿Al revés sería lo que se llama inflamación subclínica? ¿Puede desarrollarse amiloidosis aunque las analíticas salgan bien y no se tengan síntomas o estos no se noten? ¿Qué indicadores miden la amiloidosis y qué niveles se consideran normales?

En general, resulta difícil asumir que un paciente con un buen control de la enfermedad por normalización de parámetros analíticos y ausencia de clínica desarrolle a largo plazo amiloidosis. En caso de que exista una actividad subclínica mantenida, que se define por un estado clínico correcto o estable, con persistencia en el tiempo valores elevados de proteína C reactiva (PCR) o proteína amiloide A sérica (o SAA, que correlaciona bien con la PCR), sí que se ha descrito un mayor riesgo de desarrollar amiloidosis.

La amiloidosis se debe sospechar en un paciente con muchos años de evolución de la enfermedad, fundamentalmente mal controlada, con importante dañó crónico y datos de importante actividad (o de actividad subclínica mantenida). Además, dicha complicación suele aparecer con afectación de ciertos órganos vitales, como la afectación renal, que se evalúa en cada consulta médica de seguimiento con una exploración física y una analítica básica.

 

  1. ¿Cuáles son los criterios diagnósticos consensuados para diagnosticar la enfermedad autoinflamatoria? ¿Sólo genética o genética y/o criterios clínicos? ¿Cuáles son los criterios seleccionados oficialmente?

Existen unos criterios clasificatorios para clasificar las enfermedades sistémicas complejas, como las que afectan al sistema inmunológico. En relación con las enfermedades autoinflamatorias, la fiebre mediterránea familiar (FMF) tiene unos criterios diagnósticos clásicos (Tel Hashomer, 1997), que posteriormente se han acompañado de los estudios genéticos que han ayudado a reclasificar algunos pacientes sin diagnóstico. Sin embargo, resulta difícil diagnosticar a un paciente mediante criterios clínicos y analíticos, puesto que algunos de los pacientes que tienen la enfermedad pueden no cumplir estos criterios en un momento puntual, o por el contrario, se puede cometer el error de diagnosticar a un paciente de FMF por error (aunque cumpla criterios) cuando puede tener otra enfermedad que pueda simularla como una enfermedad infecciosa u otra enfermedad inmunológica.

Es por ello, que resulta de vital importancia que estas enfermedades sean diagnosticadas y controladas en centros de referencia por personas con experiencia en el manejo de las enfermedades del espectro inmunológico, ya sea autoinflamatoria o autoinmune.

 

  1. ¿Cómo afectan las enfermedades autoinflamatorias en los diferentes estados de la mujer: Menstruación, embarazo y menopausia?

No sólo estas enfermedades, sino muchos otros procesos se pueden agravar o mejorar en las diferentes condiciones fisiológicas de la mujer, y dependerá de la propia enfermedad y del momento y la carga hormonal de cada periodo de la vida de la mujer. Estas posibles situaciones se deben trasmitir a las pacientes por parte de los médicos especialistas, puesto que se deben realizar actitud preventivas (fundamentalmente en el momento del deseo gestacional y en el control de la gestación) con el fin de poder controlar mejor la enfermedad y evitar complicaciones a las pacientes y a sus descendientes. De ahí, que sea también importante que las pacientes sean atendidas en centros de referencia expertos con equipos multidisciplinares, que incluyan la obstetricia en el mismo hospital.

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